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青海新聞網·大美青�？蛻舳擞� “最近身體怎么樣，腿有沒有不舒服？”“這兩天溫度低，要注意保暖。”“血壓、血糖都很好……”1月15日一大早，西寧市城西區通海路社區衛生服務中心家庭醫生第二服務團隊的趙海龍、李艷飛二人帶好出診包，前往海湖星城小區開展上門服務工作。
在居民祁俊清家中，量血壓、測血糖，詳細詢問最近的飲食、服藥情況，并針對寒冬時節氣候特點，耐心講解注意事項及預防措施。
“他們每隔一段時間就上門給我做檢查，挺方便！”祁俊清患有高血壓、糖尿病多年，又因得過小兒麻痹癥，左側小腿肌肉萎縮，是趙海龍團隊的重點關注對象。說起家庭醫生簽約服務，祁俊清很滿意。
看病就醫是關乎群眾切身利益的大事。
在基礎醫療資源和重大疾病資源沒有區分的情況下，大醫院常常人滿為患。群眾看病難，醫生壓力大，家庭醫生制度被視為破局之道。
家庭醫生簽約服務，是指居民與具有家庭醫生資質的全科醫生（或家庭醫生團隊）簽訂服務協議，建立起一種長期、穩定、互信、交流的醫療服務關系。除了提供基本的醫療服務，家庭醫生還承擔著健康咨詢、健康教育、預防接種、康復指導以及個性化健康管理方案制定等多重角色。
目前，西寧市簽約家庭醫生常住居民172.59萬人，簽約率69.59%；重點人群簽約率91.61%，履約率94.81%。
2024年11月28日，國家衛生健康委基層司在西寧市召開部分地區家庭醫生簽約服務現場推進會，交流推廣西寧等地區簽約服務典型做法；在國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心公布的2024年度“中國家庭健康守門人”征集活動評選結果名單中，西寧市5所機構成功入圍。
1月15日一大早，西寧市城西區通海路社區衛生服務中心家庭醫生第一服務團隊的韓玉梅、吳佳趕到辦公室。麻利地換好工作服，背起整理好的出診包，快步下樓、出門，迎著寒風前往海湖星城小區。
3公里外，家住海湖星城小區的鄧地祖剛洗漱完，坐在沙發上等待家庭醫生上門。
成立于2021年的城西區通海路社區衛生服務中心地處海湖新區最西端，服務面積4.27平方公里，有5萬多居民。
“如今，大家對于健康越來越重視，但有許多群眾，比如慢性病人、空巢老人、殘疾人、婦幼保健對象等，不方便到醫療機構就診或檢查身體，既不掌握自己的身體狀況，生病治療也不方便。”在中心副主任李金平看來，他們這所“年輕”的中心想要不斷縮小與老牌服務機構之間的差距，辦出特色、辦出亮點，家庭醫生簽約服務工作是很好的工作抓手。
“咚咚咚！”敲門聲響起，時針指向8時50分。
“韓大夫，你又來啦，辛苦了！”鄧地祖患有糖尿病多年，是團隊重點關注對象。一看是熟人，老人臉上滿是笑容。
這樣融洽的關系并非數日可得。
一開始，韓玉梅和其他同事一樣吃了不少閉門羹。部分居民不清楚家庭醫生是什么，有人提出，“家庭醫生不上門，叫什么家庭醫生？”甚至有些居民還把他們當騙子，說“這家庭醫生今后指不定要收多少錢！我們有病就上醫院，沒病也不用你們瞎操心……”
為了讓大家更快了解這項工作，中心工作人員每天忙著走街串巷貼海報、做宣傳，通過晚上、周末、雨雪天氣入戶建檔、小區義診健康教育建檔等辦法，讓電子居民健康檔案達到5萬人。但大家明白，想要改變居民就醫習慣，光靠一份檔案可不行，關鍵在于中心能否提供好的服務。
“拿孕婦舉例，孕婦建完檔案、簽完協議，我們會按照協議內容進行健康管理，包括孕早期、孕中期、孕晚期的健康狀況評估，健康教育和指導，以及產后訪視、新生兒訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳喂養和新生兒護理指導。”在李金平看來，家庭醫生的工作可以用一句話概括，就是從小管到大，從生管到死。
“從嬰兒在媽媽肚子里十二三周的時候就建卡，出生后的第一次隨訪、所有體檢、預防針都是在中心完成。上學、進社會、退休，都有相應預防宣教。等到七八十歲、走不動了，就上門提供服務。最后去世了，死亡證也出自中心。”
服務好不好，得看提供服務的團隊水平怎么樣。
“您今早血糖有點高�。�”韓玉梅一邊熟練地測量血壓、血糖，一邊詢問鄧地祖最近的飲食、用藥情況。韓玉梅是一名全科醫生，按照“3+1+N”的配置，家庭醫生服務團隊中既有像她們這樣的全科醫生，還有�？漆t師、上級醫院“下沉”的專家，以及中醫、藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復治療師等。
“吃飯還跟以前一樣，最近天氣冷、活動少了，這兩天空腹血糖基本都是8點多！”鄧地祖今年70多歲，對他來說，這樣的天氣，醫生能夠上門服務再方便不過了。
其實，感受到變化的不僅僅是簽約居民。
“以前醫生是坐診，等著病人，你不來找我，我就不管。但是家庭醫生是‘走診’，需要邁開腿、進社區，用熱心和真心改變醫患關系。”龐麗娜是中心工作經驗最豐富的醫生之一。早年間，也是習慣在辦公室等待病人上門。在建檔時，她發現對于像鄧地祖這樣上了年紀、行動不便的群眾來說，幾百米可能都是一個巨大障礙。
不難看出，簽約只是起步，相比簽約數量，家庭醫生更注重簽約后的管理，而穩固關系的根本，便是服務態度。所以當這些醫生真正走進社區，患者就不再是健康檔案上的一組組數據，而是一個個身邊的朋友和長輩。
“我把藥給您調整一下。最近天氣冷，出門鍛煉要注意保暖，別感冒了！”根據老人的情況，韓玉梅調整了用藥，并預約了下一次入戶隨訪的時間。老人把二人送到門口，口中連連道謝。
上門的次數多了，簽約居民和醫生間彼此熟悉、信任，醫患關系相比二級、三級醫院要親密得多。
“其實家庭醫生這項工作就是這樣，如今我更覺得它是中心開展所有工作的一個基礎，正是通過這條紐帶，我們和居民的距離更近了，關系更好了�，F在像龐麗娜她們都有自己的‘粉絲’，有時居民專門到中心，就是想給我們一把瓜子，幾顆糖。有居民說，每次推開服務中心大門時，都能在消毒水味之外，嗅到人情味……”李金平說完，笑了起來。
不同于地處偏遠的通海路社區衛生服務中心，身處鬧市的城西區虎臺社區衛生服務中心也是此次“中國家庭健康守門人”入圍機構之一。
虎臺社區衛生服務中心成立于2013年底。目前，轄區簽約常住居民48338人，簽約率95.5%；簽約重點人群4030人，簽約達96%，履約100%。
客觀來說，一張簽約單，并不能將家庭醫生與簽約居民綁定起來。一直以來，家庭醫生“簽而不約”的現象在全國各地普遍存在。
“簽約不是簡單的看數量。如何在居民認可度不斷提升的情況下尋求突破？”這個問題，曾深深困擾城西區虎臺社區衛生服務中心公衛科科室長熊晶晶。
種種問題催生下，新的嘗試勢在必行。
“去年8月，我去南京參加培訓，感覺他們的做法和我們有所不同。我們討論，還是要結合我們當地實際情況開展工作。”這樣，就衍生出了我們的“個性化服務包”。
按照相關政策，家庭醫生簽約服務項目設立基本服務包和個性化服務包，供居民自主選擇、自愿簽約，滿足不同層次的需求。基本服務包包括基本公共衛生服務、基本醫療服務等內容，個性化服務包則可以根據群眾需求，增加相關基本醫療服務項目和健康綜合服務。
“簡單說，就是充分發揮內科、中醫治未病科、康復醫生作用，結合老年人、殘疾人等人群的實際健康服務需要，制定陪伴就醫10項措施，在原有的老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者個性化服務包的基礎上增加盆底康復治療、骨質疏松等多個個性化服務包，提供精細化健康指導。”熊晶晶說。
為一般居民提供基礎性服務，對老年人、兒童、慢性病患者則提供個性化服務。不同人享受不同的健康套餐，既能提高服務的精準度，確保服務效果，又能避免一刀切造成的資源浪費。
“就像我們轄區的孫法順老人，今年85歲。得糖尿病很多年了，再加上腿腳不便，平日里很少出門。在訂購個性化服務包后，除了日常用藥指導，我們將原本每年兩次的上門測量糖化血紅蛋白增加到四次，為病情不穩定的患者又增加了一次頸動脈彩超。而這些費用只需20元。”熊晶晶舉例道。
跟孫法順一樣，家住維也納小區的居民陳長錄今年60多歲，是中心簽約常住居民。了解個性化服務包后，老人覺得挺劃算，立即選擇訂購。
在虎臺社區衛生服務中心，像孫法順、陳長錄這樣的居民并不少，他們成為“大病去醫院，小病回社區”的體驗者，更成為“家庭醫生”個性化簽約服務包的受益者。
截至目前，中心為行動不便的426名老人提供免費上門體檢服務，為簽約殘疾人提供服務8263人次，完成殘疾人康復一期項目650人。