隨著我國醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為社會保障體系的重要補(bǔ)充，用于對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，能夠有效彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在重大疾病保障方面的不足，對于提高民眾生活質(zhì)量和維護(hù)社會穩(wěn)定具有積極作用。

近年來，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險(xiǎn)”）江蘇省分公司積極響應(yīng)國家號召，致力于為廣大參保群眾提供高效便捷的大病保險(xiǎn)服務(wù)。截至2024年底，該公司已承保江蘇31個(gè)基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，服務(wù)各類參保人群約2200萬人，歷年來累計(jì)賠付金額達(dá)到163.09億元，賠付人數(shù)超1584萬人次，惠及人數(shù)近228萬人，單筆最高賠付金額超155萬元。其中，2024年度賠付金額25.27億元，賠付417.82萬人次，惠及人數(shù)達(dá)67.12萬人，單筆最高賠付金額超104萬元。

除了在經(jīng)濟(jì)上給予參保人群強(qiáng)有力支持，中國人壽壽險(xiǎn)江蘇省分公司不斷創(chuàng)新完善服務(wù)體系，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面亦積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)成果。在重大疾病面前，大病保險(xiǎn)為患者提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)保障，也為構(gòu)建和諧社會做出了積極貢獻(xiàn)。

構(gòu)建多重保障護(hù)航“合力”

“2014年1月正式經(jīng)辦以來，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已陪伴錫城市民走過十個(gè)年頭。依托完善的管理規(guī)章制度、成熟高效的業(yè)務(wù)流程機(jī)制、專業(yè)專職的保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍，中國人壽為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)參保群眾提供全方位服務(wù)，十年來大病保險(xiǎn)項(xiàng)目整體運(yùn)行穩(wěn)健，群眾受益程度和滿意度不斷提升。”中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理助理唐楊介紹，無錫市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民自動(dòng)加入大病保險(xiǎn)，無需額外繳費(fèi)或辦理其他手續(xù)，年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過基本醫(yī)保和其他補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分達(dá)到一定額度后，可以自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

無錫市參保人臧老伯因腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤需要長期治療。2023年10月，身體狀況再次惡化，不得不住院接受手術(shù)治療。高昂的醫(yī)療費(fèi)用令臧老伯一家陷入經(jīng)濟(jì)困境。在大病保險(xiǎn)政策支持下，臧老伯2023年合計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用43.42萬元，除去基本醫(yī)保報(bào)銷的8.57萬元，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了24.27萬元，大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)率達(dá)55.89%，顯著緩解了他的家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

臧老伯的故事是大病保險(xiǎn)服務(wù)的一個(gè)縮影。“作為政府針對群眾‘看病貴’難題推出的醫(yī)療保障制度，大病保險(xiǎn)聚焦減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對困難群體進(jìn)行傾斜性補(bǔ)償，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各報(bào)銷段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步提升困難人員醫(yī)療補(bǔ)償水平。”無錫市醫(yī)保基金管理中心副主任李廣介紹，十年來，無錫市區(qū)累計(jì)共有66.17萬人次、14.92萬人享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇12.28億元，人均補(bǔ)助8110.8元，歷年個(gè)人最高補(bǔ)償金額達(dá)188.33萬元，大病保險(xiǎn)暖心守護(hù)錫城萬千家庭。

提及大病保險(xiǎn)，近期在揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院腫瘤科病房陪護(hù)的邱先生豎起了大拇指，“我岳父今年77歲，去年查出腸癌以后，采取放化療+靶向藥治療手段，年治療費(fèi)用9萬余元。經(jīng)過基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，家庭實(shí)際治療費(fèi)用支出約3萬元，極大減輕了我們患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。感謝大病保險(xiǎn)政策，給我們老百姓帶來看得見、摸得著的便利與實(shí)惠。”

提升醫(yī)保基金監(jiān)管“定力”

走進(jìn)位于崇文大廈的無錫市大病保險(xiǎn)運(yùn)營中心會議室，在市醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，由中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司聘請的醫(yī)學(xué)專家組成員正緊鑼密鼓對醫(yī)院病案相關(guān)單據(jù)進(jìn)行逐頁檢查復(fù)核。副組長昌其介紹說，2014年至今，中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司已聘用47名主要三級醫(yī)院神經(jīng)外科、胸外科、心血管內(nèi)科等重點(diǎn)科室主任、副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)協(xié)同開展普通四合理病歷檢查、DRG結(jié)算清單病歷檢查以及特藥會審等工作。“復(fù)核過程中，專家組成員相互學(xué)習(xí)交流、取長補(bǔ)短，提升業(yè)務(wù)水平。以病人使用止痛藥和神經(jīng)系統(tǒng)用藥為例，在不影響診療效果基礎(chǔ)上，我們探索性提出‘無錫辦法’，即病情趨于穩(wěn)定后，由靜脈注射改為口服用藥，確保醫(yī)療行為的合理性和醫(yī)保基金的安全性，該做法得到醫(yī)院和醫(yī)生認(rèn)可”。

經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來，中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司始終致力于利用科技手段，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。通過與醫(yī)保中心合作，該公司對定點(diǎn)門診所和藥店進(jìn)行視頻監(jiān)控，通過人臉識別技術(shù)，對門診所上傳的治療數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)關(guān)注治療簽到和簽退人員人臉不匹配的情況，確保醫(yī)保基金使用合規(guī)性。該公司健康保險(xiǎn)部綜合檢查崗業(yè)務(wù)經(jīng)理黃濤介紹，借助醫(yī)保費(fèi)用智能審核及管理分析平臺，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單據(jù)智能審核工作十年間共審核18萬條數(shù)據(jù)，累計(jì)扣款超3500萬元。視頻監(jiān)控已累計(jì)巡查3000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

十年來，中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司與無錫醫(yī)保緊密合作，不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，積極發(fā)揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫(yī)保窗口以及醫(yī)學(xué)專家組的專業(yè)優(yōu)勢，通過智能審核監(jiān)控、病歷檢查、外傷審核調(diào)查、醫(yī)保窗口費(fèi)用報(bào)銷審核等多種監(jiān)管手段，有效控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長，進(jìn)一步保障了無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基金的安全。

醫(yī)保基金直接關(guān)系到人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，避免醫(yī)保基金資源浪費(fèi)和濫用，能夠更加公平有效服務(wù)廣大參保人群。維護(hù)醫(yī)保基金安全不僅僅是經(jīng)濟(jì)上的考量，更是關(guān)乎國計(jì)民生的大事。在江蘇揚(yáng)州，醫(yī)保基金監(jiān)管同樣取得了很好的成效。“我們連續(xù)三屆承辦揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，目前服務(wù)全市5個(gè)區(qū)（縣）250余萬大病保險(xiǎn)參保人群。”中國人壽壽險(xiǎn)揚(yáng)州分公司副總經(jīng)理王實(shí)介紹，目前該公司大病保險(xiǎn)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)共有專職服務(wù)人員45名，其中包括12名醫(yī)學(xué)背景人員和一支24人專職醫(yī)保核查隊(duì)伍，確保大病保險(xiǎn)服務(wù)的專業(yè)性和穩(wěn)定性。

“公司積極參與揚(yáng)州市、縣（區(qū)）醫(yī)保基金監(jiān)管項(xiàng)目，以揚(yáng)州市醫(yī)保政策為依托，通過大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位分析，制定詳盡篩查規(guī)則，有效識別違規(guī)數(shù)據(jù)。通過比對數(shù)據(jù)、病案審核、現(xiàn)場核查驗(yàn)證等方式，讓違規(guī)行為無所遁形。2024年參與全國、江蘇省內(nèi)、揚(yáng)州市區(qū)、區(qū)縣組織的醫(yī)保基金監(jiān)管工作共11批次，居民醫(yī)保病案審核實(shí)現(xiàn)了對揚(yáng)州全市147家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查，切實(shí)減輕大病保險(xiǎn)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解‘因病致貧、因病返貧’情況發(fā)生”。王實(shí)表示，中國人壽壽險(xiǎn)揚(yáng)州分公司將繼續(xù)堅(jiān)持為民情懷，持續(xù)發(fā)揮專業(yè)領(lǐng)先、隊(duì)伍精良、經(jīng)驗(yàn)豐富、網(wǎng)點(diǎn)齊全等優(yōu)勢，與政府在基本醫(yī)保經(jīng)辦、基金稽核監(jiān)管等醫(yī)保控費(fèi)管理及服務(wù)領(lǐng)域開展深度合作，提高醫(yī)保基金使用效率和保障水平。

激發(fā)大病保險(xiǎn)服務(wù)新“活力”

定期體檢可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，并及時(shí)采取措施干預(yù)或治療，防止疾病進(jìn)一步惡化。醫(yī)生也可以結(jié)合家族病史、生活習(xí)慣等給出個(gè)性化預(yù)防建議，幫助改善生活方式，減少患病風(fēng)險(xiǎn)。對于慢性病人，定期體檢可以幫助監(jiān)測病情變化并及時(shí)調(diào)整治療方案。自2020年以來，中國人壽壽險(xiǎn)揚(yáng)州分公司自有體檢中心連續(xù)三年參與了“揚(yáng)州市級65周歲以下退休職工免費(fèi)體檢項(xiàng)目”，為當(dāng)?shù)赝诵萋毠ぬ峁﹥?yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)。在提高退休職工生活質(zhì)量的同時(shí)，對大病進(jìn)行有效預(yù)防，受到參檢退休職工一致好評。

早上8點(diǎn)，位于中國人壽壽險(xiǎn)揚(yáng)州分公司二樓的體檢中心已是人頭攢動(dòng)。前來參加體檢的市民王先生說，“進(jìn)入大樓，引導(dǎo)指示牌醒目可見，項(xiàng)目安排得井井有條，現(xiàn)場多名服務(wù)人員耐心引導(dǎo)，檢查過程中各科室醫(yī)生專業(yè)、耐心操作，讓我深深感受到他們服務(wù)的高效便捷。”

現(xiàn)場工作人員介紹，體檢中心還提供異常體檢結(jié)果預(yù)警服務(wù)，第一時(shí)間安排專人通知并進(jìn)行后續(xù)隨訪。

2024年是無錫市“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年行動(dòng)計(jì)劃收官之年。三年間，無錫市醫(yī)保部門在全市范圍內(nèi)建設(shè)了一批功能齊全、設(shè)施先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、辦事便捷、群眾認(rèn)可的基層服務(wù)平臺，打造了全國領(lǐng)先的“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)。在市醫(yī)保部門的具體指導(dǎo)下，中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)人員對各街道和示范點(diǎn)工作人員進(jìn)行了“一對一”培訓(xùn)服務(wù)，并充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助完成相關(guān)材料接收工作，為“家門口的醫(yī)保”政務(wù)服務(wù)品牌建設(shè)作出積極貢獻(xiàn)。

“在推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作過程中，我們不斷創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)水平，以滿足市民日益增長的多元化、個(gè)性化需求”。中國人壽壽險(xiǎn)無錫分公司相關(guān)人員介紹，隨著醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，目前無錫市已有20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功建立醫(yī)保服務(wù)站，打通基層醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”。在此過程中，該公司派駐服務(wù)站的大病保險(xiǎn)服務(wù)人員憑借專業(yè)、高效、貼心的服務(wù)，多次收到參保人員及家屬的感謝信和表揚(yáng)信，贏得廣泛贊譽(yù)和高度認(rèn)可。

展望未來，中國人壽壽險(xiǎn)江蘇省分公司表示，將深入貫徹“新國十條”和中央金融工作會議精神，扎實(shí)做好金融“五篇大文章”，秉持為民情懷，努力發(fā)揮保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)“減震器”和社會“穩(wěn)定器”的使命擔(dān)當(dāng)，依托專業(yè)優(yōu)勢、系統(tǒng)優(yōu)勢、網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢和隊(duì)伍優(yōu)勢，賦能多層次社會保障體系建設(shè)，全心守護(hù)8500萬江蘇人民幸福美好生活。